Intake gezichtsbehandeling

  • De volgende vragen gaan over uw algehele gezondheid en medische (voor)geschiedenis. Graag aankruisen wat van toepassing is.
  • Lijdt u of heeft u geleden aan één of meer van de volgende ziektebeelden?
  • Ik heb alle vragen naar waarheid beantwoord. Mij is nadrukkelijk duidelijk gemaakt dat het niet juist of onvolledig beantwoorden van de vragen en het niet naleven van de voorwaarden een nadelige invloed kan hebben op het resultaat van de behandeling.
  • Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ
  • Informend consent

    Hiermee bevestig ik dat we hebben gesproken over de aard van mijn gesteldheid, de behandeling die ik wens te ondergaan, de eventuele alternatieve methoden, de algemene aard van de voorgestelde behandeling, de vooruitzichten voor het welslagen en de mogelijke risico’s en baten van een dergelijke behandeling.

    Hiermee geef ik toestemming aan de huidtherapeuten van Gentle Skin Clinic om mij te behandelen met de Hydrafacial, Elite+/ iQ laser, Cryopen, SmartXide Punto CO2 laser, Dermapen (4), MCT Injector, SkinCeuticals, Skintech en/of Mesoestetic producten of eventuele andere behandelingen die naar het oordeel van de huidtherapeut wenselijk zijn voor mijn welzijn. Deze toestemming geldt ook voor vergelijkbare procedures in de toekomst. .

    De procedure is mij uitgelegd. Het doel van de behandeling is het verbeteren van huidproblemen zoals acne, littekens, pigmentvlekken en huidverslapping. Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat, ondanks het vooruitzicht op goede resultaten, de kans op complicaties en de aard van complicaties nooit precies kan worden voorzien, en dat daardoor geen garanties, zowel uitdrukkelijk als stilzwijgend, kunnen worden gegeven met betrekking tot het welslagen of andere uitkomsten van de behandeling. .

    De diepte van de peeling en/of microneedling behandeling is in overleg met mijn behandelaar vooraf besproken. Eventuele complicaties of problemen na de behandeling zijn vrijwel altijd van tijdelijke aard. Afhankelijk van de diepte van de peeling en van de erfelijke aanleg van mijn huid zal ik in meer of mindere mate de volgende problemen kunnen ervaren. Gedurende 2 tot 14 dagen verkleuring, zwelling en vervelling en een droog en trekkerig gevoel van de huid. Ook kan hier en daar wondvocht ontstaan en eventuele korstvorming optreden. Een reeds eerder opgetreden herpesinfectie kan weer optreden ten gevolge van de behandeling. In enkele gevallen kan de roodheid van de huid langere tijd aanhouden. In uitzonderlijke gevallen kan littekenvorming of hypopigmentatie (ontkleuring) optreden. Mogelijke complicaties en bijwerkingen zijn met mij besproken. Ik ben me ervan bewust dat het belangrijk is om alle gegeven adviezen op te volgen. Gedurende 6 weken na behandeling mag ik niet zonnebaden of zonnebanken met de behandelde huid. Gedurende deze periode dient de huid te worden beschermd met een sunblock (minimaal factor 30) die elke twee uur dient te worden aangebracht. Ik mag tijdens de herstelfase in geen geval aan de velletjes trekken, scrubben, peelen, harsen, stomen, de sauna bezoeken of een andere huidbehandeling ondergaan. .
    Hierbij verklaar ik dat ik dit toestemmingsformulier heb gelezen (of dat het mij is voorgelezen) en dat ik dit formulier en de informatie die het bevat begrijp. Ik heb de mogelijkheid gehad vragen te stellen met betrekking tot de behandeling, waaronder vragen over risico’s of alternatieven, en ik verklaar dat al mijn vragen met betrekking tot de procedure naar tevredenheid zijn beantwoord. Ik verklaar dat ik toelichting en adviezen voor deze behandeling mondeling heb ontvangen en de adviezen zal opvolgen. Ook verklaar ik de vragen betreffende mijn medische voorgeschiedenis naar mijn beste weten te hebben beantwoord. .

    Ik stem ermee in om me, desgevraagd, te laten fotograferen. Deze opnamen zijn bedoeld om na behandeling het resultaat te kunnen beoordelen, en zijn eigendom van Gentle Skin Clinic. Gebruik hiervan voor promotie doeleinden is uitgesloten, tenzij ik daarvoor uitdrukkelijk toestemming verleen. Voor vragen over de behandeling of voor het melden van een klacht kan ik terecht bij Gentle Skin Clinic (www.gentleskinclinic.com).

Privacy Settings
We use cookies to enhance your experience while using our website. If you are using our Services via a browser you can restrict, block or remove cookies through your web browser settings. We also use content and scripts from third parties that may use tracking technologies. You can selectively provide your consent below to allow such third party embeds. For complete information about the cookies we use, data we collect and how we process them, please check our Privacy Policy

ACTIE: CoolPeel CO2 gelaat + Non Surgical Eye lift >ACTIE< €150

X